وكان الجرثوم الأكثر شيوعا في دراسة 1995م M. Catarrhalis بنسبة 34.7% وتلاه Non-type B haemophilus influenzae بنسبة 33%.
وعلى العكس ففي دراسة عام 1988م كانت الميكوبلاسما هي المسيطرة بنسبة 33% وتلاها الهيموفيلوس انفلونزا بنسبة17% ثم ال M. Catarrhalis بنسبة 11.4%.
وقد عزي السبب المباشر لإزدياد حوادث الM.Catarrhalis إلى إصطفاء الصادات .
أمٌا المشاركة الفيروسية الجرثومية فشوهدت في 12.3% في دراسة 1995م , وكانت معظم الجراثيم إيجابية بزرع القشع . أمَا زرع الدم فكان إيجابيا في 4حالات (3.3%).
وفي دراسة عام 1988م لم تشاهد حوادث مقاومة للبنيسيللين بينما شكلت حوادث المقاومة للبنيسيللين في دراسة 1995م :
1- من قبل العقديات الرئوية Streptococcus pneumoniae نسبة قدرها 17%.
2-من قبل الهيموفيلوس انفلونزا 38.5%.
3-من قبل M.Catarrhalis 83%.
كما وجد أيضا أنَ30% من العقديات الرئوية كانت مقاومة أيضا للإرثروميسين , و23% مقاومة للسلفاميثوكسازول -تريميتوبريم.
كما أنَ 5% من الهيموفيلوس انفلونزا تملك مقاومة متعددة للإرثروميسين والسلفاميثوكسازول -تريميثوبريم والكلورامفنكول.
ومن بين المرضى المقاومين للصادات فإنً 30% منهم سبق وعولج بصادات , و18% منهم عولج بأكثر من صاد حيوي وعادة بالإرثروميسين والأمبيسيللين والأموكسيسيللين .
إنً الإستعمال الحكيم للصادات يتطلب إختبار زيادة ميل الصاد للمقاومة.
أهم الأعراض والعلامات السريرية لذوات الرئة عند الأطفال:
السعال:
يصيب الإنتان التنفسي العلوي الأطفال الأصحاء بمعدل ست مرات أو أكثر سنويا . وغالبا ما يكون السعال الناجم عن الإنتان التنفسي العلوي URI ملحوظا ليلا وفي الصباح الباكر , والسعال الناجم عن URI الخفيف غالبا ما يزداد خلال (7-10) أيام . أمًا في ال LRI بما فيها ذات الرئة فإنً السعال غالبا مايكون متواصلا ليلا نهارا. والمريض الذي يسعل بشكل عفوي خلال الفحص السريري غالبا مايكون مصابا بإنتان تنفسي سفلي.
الأنين : Grunting
يشاهد الأنين في الإنتانات التنفسية السفلية مثل ذات القصبات الشعرية وذات الرئة, وينجم صوت الأنين Grunting عن تقارب الحبال الصوتية التي تزيد من الضغط الزفيري مسببة ضغط تمدد إيجابي positive destinding pressure تحت الطرق الهوائية إلى فضاءات الهواء air spaces .
إنً تنبيب الطفل المصاب بالأنين والمصاب بعسرة تنفسية ينهي ميزة الأنين , ولذلك فإنٌ التهوية الميكانيكية يجب إجراؤها لهؤلاء الرضع والتي يجب أن تتضمن ضغط تمدد إيجابي مثل(PEEP ) positive end expiratory pressure .
ألم الصدر :Chest pain
تسبب ذات الرئة الفصية ألما صدريا عندما ينشأ الخمج قرب سطح الجنب مسببا تخريشه . أمُا ذات الرئة التي تشتمل على سطح الجنب الحجابي فقد تتظاهر على شكل ألم بطني حاد وقد تختلط بحالة إسعاف جراحي , أمًا ذات الرئة التي تصيب الفص العلوي فقد تسبب بدورها ارتكاسا سحائيا.
الزلة التنفسية :Tachypnea
في الأخماج التنفسية السفلية تكون سرعة التنفس عند 95% من الأطفال بعمر 3أشهر بحدود 60نفس في الدقيقة أثناء اليقظة و50 نفس/دقيقة أثناء النوم.
أمَا إذا كانت سرعة التنفس أثناء الراحة أكثر من:
60مرة للرضع فوق 2شهر من العمر
50مرة للرضع بين 2-12شهرا من العمر
40مرة للأطفال بعمر 1-5سنوات أو أكثر
فإنَها تعتبر شاذة.
السحب :Retractions
إنَ نقص المعاوضة الناجم عن نقص حجم البارانشيم أو إزدياد مقاومة مجرى الهواء وفرط التهوية الشديد تجبر الطفل على توليد ضغط أكثر سلبية داخل الصدر ليحقق تهوية ملائمة وحركة صدر مناسبة. إنَ تأثير هذا الجهد الزائد يتظاهر بسحب في المسافات بين الأضلاع مع زيادة الجهد الشهيقي مؤديا للسحب.
إنَ إتصال الحجاب بالأضلاع السفلى المرنة يؤدي إلى سحب الأضلاع السفلية . وهذا السحب أكثر إثارة عندما تكون الرئتان منتفختان لأنَ عامل قوة الحجاب يتبدل من علوي سفلي إلى أمامي خلفي. إنَ الحركة السريعة للحجاب نحو الأسفل تدفع محتويات البطن إلى الأمام عندما يتجه الصدر للأسفل مؤديا إلى عدم تزامن صدري بطني وإلى مايعرف بتنفس( See-Saw ).
وفي الحالات الأكثر شدة قد يشمل السحب المسافات فوق الترقوة Supra-clavicular spaces مع تقلص cotraction العضلة القصية الترقوية الخشائية Sternocleidomastoid muscles إنَ تكرر قصر هذه العضلة قد يقود إلى الرأس المكوكي Head bobbing عند الأطفال المصابين بأمراض رئوية شديدة . إنَ تشارك تسرع التنفس Tachypnea والسحب علامتان أكثر حساسية للتعبير عن وجود ذات رئة عند الرضع والأطفال.
الزرقة :Cyanosis
تنجم الزرقة عن وجود 4-6غ/د.ل على الأقل من الخضاب المنزوع الأوكسجين في دم الأوعية الشعرية ( أي أنَ الإشباع 67% إذا كان الخضاب 12غ/د.ل) ولذلك فالزرقة لاتظهر عند معظم الرضع المصابين بفقر الدم.
ولتقييم الزرقة المركزية يفحص اللسان والأغشية المخاطية.
صورة الصدر الشعاعية:Chest radiograph
إنَ التبدلات الإلتهابية الباكرة لذات الرئة الجرثومية وحتى التبدلات الإلتهابية الشديدة للخلال الرئوي Pulmonary interstitium قد لاتثبت بالصورة الشعاعية للصدر , ولذلك فإنَ بعض الأطفال المصابين بأعراض وعلامات سريرية لذات رئة قد يتظاهرون مبدأيا بصورة صدر طبيعية. وفي العديد من حالات ذوات الرئة الخفيفة فإنَ صورة الصدر الشعاعية قد لاتضيف للطبيب إلاً مقدارا ضئيلا يساعده على تشخيص حالة الطفل النوعية أو لوضع خطة تدبيره.
يستطب إجراء صورة للصدر للأطفال المصابين بذوات الرئة والذين لايتحسنون على المعالجة البدئية بالصادات الحيوية وذلك للكشف عن وجود اختلاطات كتقيح أو خراجة رئوية..
أمَا الرضع والأطفال الذين يتظاهرون سريريا بشكل مرضي فيجب إجراء صورة صدر باكرة لهم وذلك خلال سير المرض بغية الإنطلاق لملاحقة المرض المتطور . وصورة الصدر التي تبدي تكثفا فصيا تجب إعادتها خلال(4-6أسابيع) للتأكد من الشفاء من الخمج ولنفي احتمال وجود شذوذ تشريحي رئوي خلفها.
الفحوص المخبرية :
إذا كان تعداد الكريات البيض أكثر من 20000 وكانت الخلايا غير الناضجة في اللطاخة كثيرة فإنَ ذلك يشير للإستجابة للصادات خلال 48ساعة , مقارنة مع الأطفال ذوي التعداد المنخفض والخلايا غير الناضجة القليلة في اللطاخة.
يكون تعداد الكريات البيض عند الأطفال المصابين بذوات الرئة بالمكورات الرئوية مرتفعا عادة وهم سريعوا الإستجابة للصادات.
يجب إجراء تعداد للكريات البيض عند الأطفال المصابين بذوات الرئة المترافقة مع ترفع حروري صريح فوق الـ 39░م عند الأطفال و 38░م عند الرضع, أو للأطفال ذوي السحنة المرضية أو الذين يحتاجون للإستشفاء.
أمَا البروتين الإرتكاسي C فيفيد في التمييز بين ذوات الرئة الجرثومية والفيروسية.
المتلازمات السريرية :
ذوات الرئة عند حديثي الولادة:Newborn تعتبر مجموعة العقديات بيتا الأكثر إحداثا للخمج التنفسي السفلي عند حديثي الولادة , والخمج مكتسب من تلوث السائل الأمنيوسي داخل الرحم.
يكون الإنتان صاعقا خلال ساعات إذا لم يكتشف ويعالج عقب الولادة مباشرة , وتتم الوقاية بتغطية الأمهات بالأمبيسيللين قبل ولادتهن.
المعالجة : أوكسجين, صادات وريديا : أمبيسيللين 100مغ/كغ/جرعة مبدأية ثم200مغ/كغ/يوم مقسمة على 4جرعات + جنتاميسين 2.5مغ /كغ/جرعة مبدأية ثم 7.5مغ/كغ/يوم مقسمة على 3جرعات تعدل حسب مستواها في المصل.
الرضع المصابين بتجرثم دم يكون زرع السائل الدماغي الشوكي إيجابيا لمدة ساعة , ويمكن تحري المستضدات في البول لعدة أيام.
ذوات الرئة عند الرضع : أهم مسباتها: العقديات والهيموفيلوس انفلونزا نمط ب Haemophilus influenzae serotype B (HIB) والعنقوديات المذهبة التي تسبب انصبابا جنبيا في 55% من الحالات.
المعالجة
Nafcillin 100-150مغ/كغ/يوم على 4جرعات تغطي العنقوديات.
cefotaxime 100-150مغ/كغ/يوم على 3جرعات لسلبيات الغرام.
والبديل ceftriaxone 100مغ/كغ/يوم على جرعتين.
أو cefuroxime 100-150مغ/كغ/يوم على 3جرعات.
ذات الرئة غير الحموية عند الرضع:
تنجم عن:
chlamydia trachomatis في25%.
ureaplasma urealyticum في21%.
cytomegalo virus في20%.
pneumocustis carinii في18%
معظم ذوات الرئة في هذه العمر تنجم عن الفيروسات.
الدواء الأمثل هو Erythromycin 50مغ/كغ/بوم مقسمة على 4جرعات, لخمج الكلاميديا أو الوتدية الشاهوقية B.pertussis , والعلاج البديل مركب Sulfamethoxasole 50مغ/كغ/يوم مقسمة على جرعتين لمدة (7--10) أيام.
ثبت المراجع والمصادر:
1-Hijazi-Z, Pacsa-A , el Gharbawy-F , Chugh-TD, Essa-S, el-Shazli-A, Abd-el-Salam-R.
Acute lower respiratory tract infections in children in Kuwaite.
Ann-Trop-paediatr.1997 Jun, 17(2): 127-34.
2-Chong-Cy,Lim-WH,Heng-JT, Chay-OM, .
The changing trend in the pattern of infective etiologies in childhood acute lower respiratory tract infection .
Acta -Paediatr-Jpn. 1997 Jun, 39(3): 317-21.
3-Daniel V., Schildlow, and Charles W-callahan,
Pneumonia
Pediatrics in Review, Vol.17, no/9, P.P 299-331 sept 1996.
_________________________ الخلاصة:
تعتبر الفيروسات العامل الأكثر شيوعا في إحداث الإنتانات التنفسية السفلية الحادة عند الأطفال, ويمكن الإعتماد على بعض المعايير السريرية للتفريق بين الإنتانات الفيروسية والجرثومية, وقد نلجأ لإجراء تعداد الكريات البيض , والبروتين الإرتكاسي س , أمٌا صورة الصدر الشعاعية فغير مفيدة في المرحلة البدئية, وهي تفيد في مراقبة المعالجين لإصابتهم بذوات الرئة.
تعتبر مجموعة العقديات بيتا العامل الجرثومي الأكثر إحداثا للخمج التنفسي السفلي الحاد عند حديثي الولادة , أمٌا العقديات والمستدميات النزلية فهي المسؤولة عن ذوات الرئة الجرثومية عند الرضع.
موضوع: الإنتان التنفسي السفلي الحاد عند الأطفال 
الأحد يوليو 01, 2012 11:29 pm