التحري عن سرطان عنق اللرحم بالطاخة، تصنيف Bethesda

التحري عن سرطان عنق اللرحم بالطاخة، تصنيف Bethesda

</td>
</tr>
</table>

دكتور لؤي خدام

التحري عن سرطان عنق الرحم

التحري عن سرطان عنق اللرحم بالطاخة أصبح عمره أكثر من نصف قرن، و ضعه PAPANICOLAOU بعام 1943

و كانت تعطى النتائج حسب خمسة درجات

CLASS. de PAPANICOLAOU 1943
Classe I absence de cellules atypiques ou anormale
Classe II cytologie atypique sans évidence de malignité
Classe III cytologie suggérant sans certitude la malignité
Classe IV cytologie très suspecte de malignité
Classe V cytologie concluant à la malignité

ثم عدل على الشكل التالي
CLASS.de PAPANICOLAOU
Classe I non inflammatoire et non suspect
Classe II inflammatoire et ou dystrophique
Classe III atypique ou suspect (dysplasie)
Classe IV malin
Classe V …Classe II + ; II-III, non classé

تصنيف بيتزيد Bethesda

خلال السنوات الأخيرة شهدت الأبحاث عن سرطان عنق الرحم نهضة كبيرة. تصنيف
بابانيكولاي لم يعد كافيا للتعبير عن نتائج اللطاخات و لذا أقترح تصنيف
نتائج لطاخة عنق الرحم حسب Bethesda.

وضع هذا التصنيف لأول مرة عام 1988، و تم تحسينه على عدة مراحل، حتى أصبح تصنيفا عالميا معتمداً بأغلب أرجاء الأرض. و استغني بذلك نهائيا عن تصنيف بابانيكولاي

تم اعتماد تصنيف بيتزدا بفرنسا من قبل الـ Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
ANAES [ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]
منذ عام 1998 كما تم تحديثه بعام 2001.

يطلب هذا التصنيف من المشرح الرضي أن يحدد الأمور التالية
ـ نوع العينة، و تحديد ما أن كانت الدراسة أوتوماتيكية.
ـ ذكر أمكانية فحوصات متممة مثل البحث عن الـ (test HPV).
ـ يجب أن يحدد ما أن كانت العينة قد عولجت بالطريقة الكلاسيكية. frottis conventionnel أو بالسائل préparation en milieu liquide

تعتمد النتيجة على مبدئين

1ـ الخاصية الأولى: نوعية العينة

تعطى النتائج على الشكل التالي
... مناسبة للتقييم Satisfaisant
... غير مناسبة لتقييم النتيجة و تحتاج للإعادة Non satisfaisant و هنا يجب تحديد السبب الذي دفع لرفضها

... ... الدرجة الوسطى أي العينة مناسبة و لكن ضمن حدود. أي أن تفسير النتيجة يصعب لوجود خلايا التهابية أو فطور أو دم.
و اتفق مؤخرا على الاستغناء عنها نظرا لخواصها المبهمة. فالنتيجة أما
مناسبة أو غير مناسبة يجب إعادتها. و مجرد وجود بعض الخلايا المرضية يكفي
لكي تكون العينة مناسبة.

... ... يجب أن يوضح التقرير ما إذا كانت الخلايا الداخلية للعنق
Cellules endo cervicales = cellules glandulaire موجودة أم لا، و هذا
يدل على أن اللطاخة قد شملت منطقة الوصل.
ما تزال الآراء متضاربة حول ضرورة إعادة إجراء اللطاخة بحالة غياب خلايا
داخل العنق. ربما كان من الأفضل إعادة إجراء الفحص بعد 6 اشهر.

... ... يجب أن يذكر التقرير أمكانية وجود قسم من الخلايا التي لا يمكن
دراستها، أما متراكمة فوق بعضها أو مغطات بالدم، أن كان اكثر من 75% من
الخلايا غير ظاهرة تعتبر العينة غير مناسبة.

2ـ الخاصية الثانية النتيجة العامة،
أو التصنيف العام يوضح CLASSIFICATION GENERALE

بالشق الأول: اللطاخة سلبية

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]
ـ عدم وجود آفة داخل البشرة، و عدم وجود علامات الخبث. Absence de lésion intraépithéliale ou de malignité

ـ وجود خلايا بطانة الرحم.

ـ وجود الكائنات الدقيقة بالعينة، من فطور أو طفيليات Trichomonas vaginalis
éléments mycéliens, Candida;

ـ وجد أختلال بالتوازن الجرثومي للمهبل. anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne;

ـ وجود عناصر خلوية تدفع للأشتباه بالاصابة بفيروسة العقبولة modifications cellulaires évoquant un Herpès simplex;

ـ تبدلات و تغيرات ارتكاسية أخرى، modifications réactionnelles :
... ...inflammation التهابية
... ... irradiation شعاعية
... ...ou présence d’un dispositif intra-utérin أو ناتجة عن وجود اللولب المانع للحمل

ـ وجود خلايا غدية عند سيدة تعرضت لأستئصال رحم.

ـ علامات ضمور atrophie.

بالشق الثاني اللطاخة أيجابية خلايا بشرة مالبيغية غير طبيعية. Anomalies des cellules malpighiennes

ـ وجود علامات غير طبيعية بخلايا البشرة. و يجب أن يحدد التقرير ما أن كانت هذه الخلايا هي غدية أو مالبيغية.
Présence d’anomalies des cellules épithéliales :
cellules malpigiennes
cellules glandulaires

-ASC – US
(Atypical Squamous Celle of Undeterminedــ Significance) Atypies des cellules malpighiennes (ASC)
De signification indéterminée (ASC-US)
- خلايا ملبيغية غير نموذجية لا يمكن تحديد مصدرها، سواء أكان التهابي، أو آفة.
تشير الإحصائيات أن هذه النتيجة تترافق مع اعتلال درجة ثانية أو ثالثة بـ 5 إلى 10% من الحالات

ASC-H Atypies cellulaires malpighiennes ne permettant pas d ’exclure
une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade
(Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL)
خلايا غير نموذجية لا تسمح بنفي آفة ملبيغية داخل البشرة

LSIL – LMIEBG
Lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade (LSIL – LMIEBG)
ـ اللطاخة تدعو للأشتباه بآفة ملبيغية داخل البشرة من الدرجة المنخفضة:
و هي تشمل ما كان يسمى سابقا: lésions à HPV/condylome, dysplasie légère, CIN1

HSIL – LMIEHG
Lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (HSIL – LMIEHG)
ـ لطاخة تدعو إلى الاشتباه بآفة ملبيغية داخل البشرة من درجة عالية.
(regroupant les lésions autrefois dénommées : dysplasies modérées et sévères, CIN2, CIN3 et CIS)

ـ لطاخة تسمح بالاشتباه بسرطان غازي. processus invasif (sans autre précision)
يمكن أن يحدد ما أن كان مالبيغي أو غدي. Le carcinome malpighien

AGC, AGUS
ـ الشذوذات بالنسيج الغدي لداخل العنق
Anomalies des cellules glandulaires
Atypies des cellules glandulaires(AGC) : (Atypical Glandular Cells)
يمكن أن تحل مكان (AGUS) الخلايا الغدية الغير نموذجية و الغير محدودة المصدر
... ... السرطان الغدي بالمكان Adénocarcinome endocervical in situ (AIS).
... ... السرطان الغدي Adénocarcinome

ـ علامات تثير الاشتباه بسرطان بطانة الرحم.
endométriales (SAI ou commenter) ou

ـ علامات تثير الاشتباه بسرطانات أخرى لعنق الرحم.

النصائحيمكن للمشرح المرضي أن يضيف إلى خلاصة نتيجته عبارة تساعد الطبيب النسائي على تدبير الحالة:
ـ أعادة الفحص
ـ مرابقة بعد سنة
ـ أعادة الفحص بعد 6 أشهر
ـ أعادة الفحص بعد علاج الحالة الألتهابية أو الفطرية.
ـ ينصح بالتحري عن فيروسة الـ HPV
ـ ينصح بأجراء كولبوسكوبي مع أخذ خزعة.

خلاصة
SYSTEME de BETHESDA 2001
- appréciation de qualité du prélèvement النوعية
... satisfaisantجيدة
... non satisfaisantغير جيدة
- techn : conventionnel ou milieu liquideالتقنية، كلاسيكية أو صمن سائل
- interprétation / résultatsالنتيجة
... absence de lésion intraépith. ou maligneغياب الأفة ضمن البشرة
... ... تفاصيل أخرى préciser
... anomalies malpighiennesأفة ضمن البشرة
... ... ...ASC : ASC-US ; ASCH, bas gradeدرجة منخفضة
... ... ...haut grade, درجة عالية
... ... ...carcinome invasif سرطان غازي
... ... ... anomalies glandulairesشذوذات غدية
AGC, adénocarcinome in situسرطان غدي بالموضع
Adénocarcinomeسرطان غدي

التدبير
بعد انتشار تصنيف بيتزدا و توقف استعمال تصنيف بابانيكولاي لاقت اللطاخات المصنفة تحت عبارة ASC-US الكثير من النقاش حول خطوات تبديرها.

مراجعة الأدب الطبي تظهر أن قسما كبيرا من النساء لا يعاني من شيء رغم وجود
هذه النتيجة باللطاخة. على الرغم من أن هذه النتيجة تعادل ما يقارب 1.5
إلى 8 % من مجمل نتائج اللطاخات. " المتوسط 3% بفرنسا"

و لكن و بالمقابل فأن 5 إلى 17 % من اللطاخات المصنفة ASC –US يمكنها ان تخفي آفة أعتلالية من درجة عالية.

و يلاحظ أيضا أن 38% من الآفات المصنفة درجة عالية تأتي بفضل تشخيص ASC –US

لذا فأن هذا التصنيف و الذي لا يخفي بالغالب أي مرض، يجب أن يأخذ عناية خاصة.

الخطوات الممكن إجرائها لتدبير حالة ASC-US :
ـ اعادة الفحص بعد 6 اشهر لسنة. أن كانت هذه المراقبة سلبية تعود السيدة
إلى المراقبة الدورية. هذه الخطوة الغير مكلفة قد تدفعنا للمرور على 30% من
الآفات الماقبل سرطانية العالية الدرجة.

ـ إجراء تنظير عنق الرحم فورا، أي الكولبوسكوبي Colposcopie و هو فحص حساس
جدا، و لكنه يسمح باكتشاف عدد كبير من الآفات ذات الدرجة المنخفضة التي
ليس لها أهمة إذ تشفى لوحدها. و لكن الأمر سيقلق السيدة و طبيبها.

ـ أجراء أختبار التحري عن فيروسة الـ HPV الذي يمكنه أن يحدد نوع
الفيروس، و ما أن كان مسرطن ينتمي للفئات العالية الخطورة مثل: 16. 18.
45. 31 .
... ... أن كان هذا التحري سلبي ينصح بإعادته بعد 6 أشهر. و إن كان
الكونترول سلبي ايضا، تعود السيدة إلى نظام المراقبة الدورية المعتاد.
... ... أن كان التحري ايجابي، يجرى الكولبوسكوبي لأخذ عيانات "خذعة" لهذا
الاسلوب الأخير حساسية كبيرة. قيمة التنبؤ السلبي VPN valeur prédictive
négative عنده جيدة

احتمال العثور على آفة CIN II CIN III .لا تتجاوز 1% أن كان التحري عن الـ HPV سلبي

بحال العثور على لطاخة ASC –H :
ينصح بأجراء الكولبوسوبي فورا لأن هذا التشخيص يخفي ما يقارب 40% من الآفات
ذات الدرجة العالية CIN II .CIN III و بالنادر سرطان غازي

اللطاخة التي تدعو للاشتباه بإعتلال من الدرجة العالية
يجب أن تستوجب الكولبوسكوبي فورا، لا يجوز أعاد أجراء لطاخة أخرى بحال
العثور على لطاخة HSIL إعادة أجراء اللطاخة يتعبر خطأ لأنه قد يدفعنا
للمرور على آفة عالية الدرجة.

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

المصدر

Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal

للمتابعة مع

تذكرة تشريحية

لمحة تشريحية و فيزيولوجية

شرحنا ضمن سلسلة تعرفوا على أنفسكم و بهذه الصفحة >>[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]بناء الرحم و عنقه

سنركز هنا بشكل خاص على عنق الرحم. هو الجزء المخروطي من الرحم الذي ينتأ
في جوف المهبل. و يتميز بفتحته التي يخرج منها دم الطمث و تدخل منها النطاف
لكي تسبب الألقاح و الحمل.

الصورة الأولى عند سيدة بسن النشاط التناسلي و بفترة الأباضة
[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]
يمكن أن نلاحظ مخاط العنق بلونه الشفاف

الصورة التالية خارج فترة الأباضة
[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

و هذه الصورة عند سن الياس "الضهي"
[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]

بناء عنق الرحم
توضحه الصورة التالية

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

نرى بها كيف أن عنق الرحم يتركب من طبقة عضلية و يغطيها بطانة تأخذ بنائين مختلفين:

1ـ البطانة الغدية و التي تتوضع داخل قناة عنق الرحم و تتواصل مع بطانة الرحم بالداخل

2ـ البطانة الملبيغية وتغطيه من الخارج، و هي بطانة ملساء تشبه الجلد.

منطقة الوصل Zone de jonction بين البطانتين لها أهمية كبيرة
بنمو الأفات السرطانية بعنق الرحم. اذ أنها تشكل نقطة الضعف التي يخترق عن
طريقها فيروس الـ HPV بطانة عنق الرحم و يسبب الأعتلالات الماقبل سرطانية
كما سنرى لاحقاُ..

بالحالة العادية تتوضع منطقة الوصل بين البشرتين تماما عند حدود فتحة عنق الرحم.

التبدلات الفيزيولوجية لعنق الرحم:
يلاحظ على عنق الرحم تبدلات طبيعية ببنائه التشريحي. هذه التبدلات تعطي
لفيروس البابيلوما المكان اللازم لكي ينمو ويتطور ويعطي الآفة السرطانية.

سنشرح هذه التطورات، ومن البداية نقول مرة أخرى أنها تطورات طبيعية لا
تتطلب أي علاج جراحي سوى في الحالات النادرة وعلى العكس من النظريات
القديمة التي كانت تقترح وسائل مختلفة لعلاجها من الكي بالكهرباء، إلى
التدمير باللازر، إلى العلاج الجراحي.

مع التقدم الطبي تبين أن هذه العلاجات لا ضرورة لها ولا فائدة منها، ما
يستحق العلاج هو فقط الآفات ما قبل سرطانية والتي سنعود لها لاحقا.

ما هي هذه التغيرات الفيزيولوجية التي لا تحتاج لأي علاج:

1 ـ ظاهرة الأكتروبيون ، ويسمى بالعربي الشتر ECTROPION

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

كلمة أكتروبون تعني أنقلاب، و تنتج هذه الظاهرة الطبيعية عن خروج البشرة
الغدية و التي توجد عادة داخل قناة العنق، تنقلب و تخرج لكي تغطي السطح
الخارجي لعنق الرحم.

سبب هذا الخروج غير معروف وتمكن ملاحظته عند غالبية النساء، ربما لعب النشاط الهرموني أو الحمل دورا فيه.

نادرا ما تشكل هذه الظاهرة سببا لعوارض صحية فما عدا بعض التهابات مهبلية أو نزوف نتيجة هشاشة هذه البشرة.

يأخذ معها عنق الرحم شكلا خاص كما نرى بالصورة التالية

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

2ـ ظاهرة الإصلاح الطبيعي METAPLASIE

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

لكون البشرة الغدية هشّة لا تتحمل حموضة المهبل يقوم الجسم بإصلاحها، و يغطيها من جديد ببشرة ملبيغية تسمى البشرة الميتابلاززية.

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

هذه الظاهرة تحدث بآليتين:

ـ امتداد البشرة الملبيغية الباقية نحو المركز لتغطي الطبقة الغدية التي شكلت الأكتروبون

ولادة طبقة مالبيغية جديدة بالمكان

استمرار الطبقة الغدية تحت البشرة الملبيغية الجديدة قد يعطي لعنق الرحم
منظرا متبدلا، و لكنه يبقي أمر و ظاهرة طبيعية و تسمى البشرة بهذه الحالة
البشرة الميتابلازية أي المتجددة.

أنحباس الطبقة الغدية تحت الطبقة المالبيغية المتجدد لا يعني أنها توقفت عن
العمل. بل تتابع نشاطها و تفرغ مفرزاتها من خلال الطبقة الملبيغية
الجديدة. فوهات هذه الغدد يمكن رؤيتها عند أجراء تنظير عنق الرحم كما سنرى
فيما بعد. و نرها بالرسمة أعلاه و قد أشير اليها بالأحرف O3, O4 .

أحيانا تنسد فوها هذه الغدد فتتجمع المفرزات خلفها و تسبب تشكل كيسة ذات
محتوى مخاطي على عنق الرحم يسمى كيسة نابوت، أشير اليها بالصورة أعلاه بحرف
M

هذه الصورة لعنق الرحم تظهر بوضوح ظاهرة الأصلاح Métapalsie

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

قد تصاب ظواهر التحولات هذه بأنتان خلال فترة تطورها. بفطور أو جراثيم

بهذه الحالة فإن تفسير نتائج اللطاخة صعب
[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]

» اللقاح ضد سرطان عنق الرحم
» سرطان عنق الرحم و فيروس البابيلوما الأنسانية HPV